سرگیجه

سرگیجه
علائم
سرگیجه یک شکایت غیراختصاصی است که به موارد زیر اطلاق شود: تغییر در حس سوماتیک (giddiness, wooziness)؛ تغییرات فشارخون اورتوستاتیک (سبکی‌سر، احساس غش)؛ احساس چرخش محیط یا بیمار بدور خود (سرگیجه حقیقی).

سرگیجه در بیماری گوش داخلی همیشه همراه با نیستاگموس است، که واکنش جبرانی چشم برای این احساس غیرواقعی چرخش است؛ اما وقتی چشمها باز شوند و روی نقطه‌ای فیکس شوند نیستاگموس قطع می‌شود. (چشمها وقتی بسته باشند سرگیجه بدتر است). تهوع و استفراغ هم شایع است، اما بسته به علت تغییرات شنوایی، وزوز گوش، نقائص اعصاب مغزی یا نزدیک مغزی کمتر شایع است.
آنچه باید انجام داد:
· از بیمار بخواهید با کلمات خود آنچه را که احساس می‌کند (بدون استفاده از لغت سرگیجه) بیان کند. از او درمورد هرگونه احساس چرخش، عواملی که آنرا بهتر یا بدتر می‌کند، و علائم همراه سؤال کنید. درمورد داروها یا سمومی هم که می‌تواند علت آن باشد بپرسید.
· مشخص کنید آیا بیمار علائم سرگیجه را توضیح می‌دهد (احساس حرکت فرد یا محیط) یا احساس غش یا احساسی مبهم ناپایدار دارد.
· درصورتی که مشکل بیشتر به سنکوپ یا سبکی‌سر اورتوستاتیک می‌خورد، بیمار را ازنظر علل مهم مانند بیماری قلبی، دیس‌ریتمی قلبی یا ازدست‌دادن خون بررسی کنید.
· درصورت احساس عدم‌تعادل یا احساس افتادن به زمین در یک بیمار مسن، بدنبال نوروپاتی محیطی، اسپوندیلوز گردن، سفتی پاها و داروهای وازودیلاتور بگردید. این بیماران باید به پزشک عمومی خود ارجاع شوند تا مشکلات زمینه‌ای‌شان را درمان کرده و داروها را تنظیم کند.
· درصورت وجود سبکی‌سر بدون ارتباط با تغییرات در پوزیشن و وضعیت و عدم وجود شواهدی در معاینه فیزیکی و ارزیابی آزمایشگاهی، از بیمار بخواهید پانزده مرتبه نفس عمیق بکشد. درصورت ایجاد مجدد علائم، بیمار را از نظر حالت عاطفی بعنوان علت این علائم بررسی کنید.
· اگر بیمار سرگیجه حقیقی دارد، وجود و نوع نیستاگموس افقی، عمودی یا چرخشی (با نگاه با مردمک) مشخص کنید. وقتی بیمار با چشمانش انگشت شما را دنبال می‌کند، آیا درجاتی به چب یا راست منحرف می‌شود و آیا قبل از اینکه چشمها بیحرکت شوند، بیش از ۲ تا ۳ (نرمال) نیستاگموس دارد. شما ممکنست بتوانید نیستاگموس را وقتی چشمها بسته‌اند از پشت پلک از روی برآمدگی درحال حرکت قرنیه مشخص کنید.
· اگر نیستاگموس بوضوح مشخص نیست و انجام مانور محرک نیستاگموس پوزیشنال برای بیمار قابل تحمل است، بیمار را نشانده و سپس بخوابانید، و بسرعت سر او را از لبة تخت پایین‌تر آورده و به سمتی بچرخانید. برای سمت دیگر هم تکرار کنید. اگر این مانور ایجاد نیستاگموس وضعیتی کرد، نشان‌دهندة دیس‌فانکشن خوش‌خیم گوش داخلی است. تست منفی کمک‌کننده نیست.
· گوش را از نظر سرومن، اجسام خارجی، اوتیت مدیا، و کاهش‌شنوایی معاینه کنید.
· اعصاب کرانیال را معاینه کنید. فانکشن عصبی را آزمایش کنید (حرکت متناوب سریع، انگشت بینی، gait). رفلکس پلک‌زدن قرنیه (corneal blink reflexes) را چک کنید، درصورت عدم وجود در یک سمت در بیماری که لنز تماسی ندارد، از نظر نوروم اکوستیک چک کنید.
· براساس مورد بالا، مشخص کنید که علت سنترال (برین‌استم، تومور cerebellopontine angle، مولتیپل اسکلروز) است یا پریفرال (ارگانهای وستیبولر، عصب هشت). ضایعات سنترال ممکنست نیاز به workup بیشتر، مشاوره با اورولارنگولوژیست یا نورولوژیست، یا بستری در بیمارستان داشته باشند درحالیکه ضایعات پریفرال، گرچه علائم بیشتری دارند اما خودمحدودشونده هستند.
· در بخش اورژانس، علائم متوسط یا شدید سرگیجه را با دیازپام ۱۰mg یا دیفن‌هیدرامین ۵۰mg داخل وریدی درمان کنید. درصورت وجود تهوع، پرومتازین ۲۵mg iv به آن اضافه کنید. سپس درصورت عدم وجود کنترااندیکاسیون (مانند گلوکوم) می‌توان از یک پچ داخل پوستی اسکوپولامین برای ۳روز استفاده کرد. بعضی از پزشکان هیدروکسی‌زین و عده‌ای کورتیکواستروئید (پردنیزون، Solu-Medrol) را توصیه می‌کنید. نیفدیپین برای ازبین‌بردن احساس کسالت بکار می‌رود اما اسکوپولامین از آن بهتر است، و در بیمارانی‌که هیپوتنشن وضعیتی یا آنهایی‌که بتابلوکر می‌گیرند نباید بکار رود. درصورت عدم پاسخ بیمار، باید جهت درمان غیرخوراکی بستری شود.
· علائم سرگیجه در بیماران سرپایی را با دیازپام ۵-۱۰mg qid، Meclizine (Antivert) 12.5-25mg qid، دیفن‌هیدرامین ۲۵-۵۰mg qid، پرومتازین ۲۵mg qid، یا هیدروکسی‌زین ۲۵mg qid، و استراحت در بستر تا هنگامیکه علائم بهبود یابند.
· اگر بعداز دو روز کاملاً خوب نشد یا هرگونه شواهدی از علت سنترال وجود داشت، فالوآپ کنید.
آنچه نباید انجام داد:
· اگر بیمار علامت‌دار، نیستاگموس دارد مانور محرک را انجام ندهید.
· به بیماران مسن با عدم تعادل داروی ضدسرگیجه ندهید. این داروها سداتیو بوده و ممکنست آنها را بدتر کنند.
· درصورت عدم وجو: د تریاد سرگیجه پاروگزیسمال، کری حسی‌عصبی، و وزوزگوش، همراه با احساس فشار یا پری در گوش قبلاً تشخیص بیماری منیر (هیدروپس اندولنفاتیک) را ندهید.
توضیحات
بطورکلی، در ضایعات پریفرال، احساس چرخش و حرکت در سرگیجه شدیدتر است درحالیکه ضایعات سنترال کمتر باعث سرگیجه شدید می‌شوند و بیشتر علائم مبهم است.

علائم محیطی سرگیجه یا نیستاگموس عبارتنداز :

تحریک گوش (utricle, saccule, semi- circular canals) یا بخش وستیبولر عصب هشت (اکوستیک) بعلت توکسین اوتیت، عفونت ویرال، یا سرومن یا جسم‌خارجی روی پرده‌تمپان. عبارت «لابیرنتیت» باید در مورد سرگیجه همراه با تغییرات شنوایی، و «نورونیت وستیبولر» برای سرگیجه کوتاه معمولی بدون تغییرات شنوایی که معمولاً همراه با عفونت ویرال دستگاه تنفسی فوقانی است بکار رود.

سرگیجه وضعیتی حمله‌ای شاید مربوط به جابجایی اتوکورینا در اوریکل و ساکول باشد. و اگر بدنبال تروما ایجاد شود، مطرح‌کنندة شکستگی کف‌سر همراه با خروج اندولنف یا پری‌لنف است، و باید با یک متخصص ENT جهت بررسی بیشتر و علل سنترال پوزیشنال مانند مولتیپل اسکلروز، صرع لوب‌تمپورال، میگرن بازیلر و خونریزی در پوستریور فوسا مشاوره شود.

پیشرفت تدریجی نوروم‌اکوستیک در زاویه سربلوپونتین معمولاً با سرگیجه حاد همراه نیست اما کاهش‌شنوایی پروگرسیو با یا بدون وزوزگوش وجود دارد.

زودرس‌ترین علامت معمولاً کاهش تدریجی در تمیزدادن صداست (auditory discrimination). بی‌کفایتی شریاهای ورتبروبازیلر از علل سرگیجه است، که معمولاً همراه با تهوع، استفراغ و علائم اعصاب کرانیال یا سربرال است. این معمولاً در بیماران بیش از ۵۰ سال دیده میشود.

برین‌استم مکانی است که عقده‌های وستیبولر شامل هسته‌های اوکولوموتور، مدیال لونگیتودنیال فاسیکولوس، سربلار و راههای حسی و حرکتی است. ایجاد ایسکمی در این مکان ندرتاً فقط ایجاد سرگیجه بدون سایر علائم همراه مانند دوبینی، آتاکسی، مشکلات حسی و حرکتی می‌کند. گرچه سرگیجه میتواند علامت ماژور در یک حمله ایسکمیک باشد، اما کاوش دقیق بیمار سایر علائم پوشیده درگیری ساختمانهای برین‌استم را نشان خواهد داد.

در اینفارکت برین‌استم باید علائم نورولوژیک قابل‌مشاهده وجود داشته باشد. نیستاگموس مرکزی و محیطی می‌تواتند توسط سموم ایجاد شود، شایعترین آنها عبارتنداز: الکل، تنباکو، آمینوگلیکوزیدها، مینوسیکلین، دیزپرامید، فنی‌توئین، بنزودیازپین‌ها، کینین، کینیدین، آسپیرین، سالیسیلاتها، NSAIDs، و مونوکسیدکربن.

نیستاگموس در بیماری CNS عمودی و دیس‌کنژوگه است، درحالیکه بیماری گوش‌داخلی هرگز اینطور نیست. نیستاگموس در مرکزی gaze-directed (beats in the direction of gaze) است درحالیکه در گوش داخلی direction-fixed (beats in one direction regardless of the direction of gaze) است. نیستاگموس مرکزی و گوش داخلی با تمرکز بینایی از بین می‌روند